|
 
Τελ. ενημέρωση: |
 |
|
|
08-Jan-2001
|
 |
|
Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(4), Ιούλιος-Αύγουστος 2000, 399-401
ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ
Περινεφρικό ουρίνωμα και σκωληκοειδίτιδα
Το πρόβλημα της διπλής παθολογίας
Κ. ΒΑΓΙΑΝΟΣ,1 Ε. ΦΩΚΑΕΥΣ,2 Θ.
ΠΕΤΣΑΣ,3 Δ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ,1 Κ. ΒΑΓΕΝΑΣ1
1Χειρουργική Κλινική
2Ουρολογική Κλινική
3Ακτινολογικό Εργαστήριο, Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο
Πατρών
Λέξεις ευρετηρίου: Διπλή παθολογία, Περινεφρικό ουρίνωμα, σκωληκοειδίτιδα.
Το ουρίνωμα αποτελεί σπάνια επιπλοκή της διάτασης του πυελοκαλυκικού συστήματος από απόφραξη του ουροποιητικού, λιθιασικής ή άλλης αιτιολογίας.1,2
Η ταυτόχρονη ανάπτυξη οξείας σκωληκοειδίτιδας και επιπλοκών λόγω απόφραξης του ουρητήρα με δημιουργία περινεφρικού ουρινώματος, όπως στην περίπτωση που παρουσιάζεται, αποτελεί μια πολύ σπάνια αλλά ταυτόχρονα και επικίνδυνη κατάσταση.
Όπως σε κάθε περίπτωση ταυτόχρονης ύπαρξης διπλής παθολογίας, τα συμπτώματα και κλινικά σημεία-ευρήματα μπορεί να αποδοθούν στη μία μόνο παθολογική διαταραχή, ενώ η άλλη μπορεί εύκολα να παραβλεφθεί, να μην αντιμετωπιστεί και να προκληθεί έτσι σημαντική νοσηρότητα.
Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας διπλής τέτοιας παθολογίας και τα προβλήματα που σχετίζονται με τη διάγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ
Άνδρας ηλικίας 75 ετών εισήχθη εκτάκτως για άλγος στη δεξιά κάτω κοιλία, υψηλό πυρετό (39 °C) και λευκοκυττάρωση με αριστερή στροφή του τύπου. Στο ιστορικό του αναφερόταν άλγος στη δεξιά κοιλία και χαμηλή πυρετική κίνηση τον τελευταίο, πριν από την εισαγωγή, μήνα, καθώς και νεφρολιθίαση δεξιά. Την τελευταία, πριν από την εισαγωγή, εβδομάδα ελάμβανε ciprofloxacin από το στόμα. Στη φυσική εξέταση βρέθηκε επώδυνη μάζα στη δεξιά κάτω κοιλία. Ο εργαστηριακός έλεγχος αποκάλυψε μικροσκοπική αιματουρία, ενώ ο απεικονιστικός έλεγχος [υπερηχοτομογραφία (U/S) και αξονική τομογραφία (CT)] επιβεβαίωσε την ύπαρξη μάζας στην περιοχή του τυφλού με επινέμηση στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο του κοιλιακού τοιχώματος.
Με την προεγχειρητική διάγνωση του σκωληκοειδικού αποστήματος ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο, όπου έλαβε χώρα εκτομή της έντονα φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης και παροχέτευση του τοιχωματικού αποστήματος, που οφειλόταν στη ρήξη της σκωληκοειδούς. Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή και ο ασθενής εξήλθε από το Νοσοκομείο την 7η μετεγχειρητική ημέρα, αφού προηγουμένως έγινε διακοπή της χορήγησης συνδυασμού αντιβιοτικών (metronidazole και cefamandole), την 5η μετεγχειρητική ημέρα, και αφαίρεση των παροχετεύσεων.
Δύο ημέρες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, ο ασθενής επανεισήλθε με άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, υψηλό πυρετό (39 °C) και λευκοκυττάρωση (17.000/μL). To U/S και η CT κοιλίας (με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού υλικού) διαπίστωσαν μεν την απουσία συλλογής στη θέση της προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης, ανέδειξαν όμως ένα μεγάλο οπισθοπεριτοναϊκό ουρίνωμα δεξιά (εικ. 1). Ο κυστεοσκοπικός έλεγχος κατέδειξε την παρουσία μικρών λίθων στο δεξιό ουρητηρικό στόμιο, που αφαιρέθηκαν με τη βοήθεια ενός dormia-basket καθετήρα. Στη συνέχεια, τοποθετήθηκε ουρητηρικός αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας τύπου pig-tail, για να διευκολυνθεί η ροή των ούρων στην κύστη (εικ. 2), ενώ χορηγήθηκε ενδοφλεβίως συνδυασμός αντιβιοτικών (piperacillin και tazobactam).
Η κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε γρήγορα (μέσα σε 24 ώρες), με υποχώρηση του πυρετού και του άλγους, ενώ ο αριθμός των λευκοκυττάρων επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα. Την 4η ημέρα ο ασθενής εξήλθε από το Νοσοκομείο, με οδηγίες συνέχισης της αντιβίωσης από το στόμα (μιας κεφαλοσπορίνης) για 3 εβδομάδες. Τριάντα ημέρες μετά την έξοδο του ασθενούς από το Νοσοκομείο, ο αυτοσυγκρατούμενος pig-tail καθετήρας αφαιρέθηκε και η αντιβίωση διακόπηκε, αφού προηγουμένως η CT έδειξε πλήρη υποχώρηση του ουρινώματος (εικ. 3).
ΣΧΟΛΙΟ
Στην παρούσα περίπτωση, το αίτιο της ανάπτυξης ουρινώματος ήταν η απόφραξη του ουρητήρα από λίθους.
Άλλα αίτια που οδηγούν στη δημιουργία ουρινώματος είναι το τραύμα, η εγκυμοσύνη, το πυελικό απόστημα, η εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικά κύματα (shock wave), η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση και η κακοήθεια.3–8
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του περινεφρικού ουρινώματος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός νάρθηκα (stent) στον ουρητήρα ή τη νεφροστομία, για την ευχερή παροχέτευση των ούρων από το νεφρό, και ενδεχομένως την ταυτόχρονη διαδερμική παροχέτευση του ουρινώματος.9,10 Απαραίτητη είναι η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Η παρακολούθηση του ασθενούς γίνεται καλύτερα με CT κοιλίας.
Η πιο πάνω περίπτωση αναφέρεται όχι τόσο για την παρουσίαση του περινεφρικού ουρινώματος, όσο κυρίως για τη σπανιότητα της ταυτόχρονης ύπαρξης δεύτερης παθολογίας στον ίδιο ασθενή. Αν αυτή η διπλή παθολογική οντότητα δεν διαγνωστεί και θεραπευθεί έγκαιρα, είναι δυνατό να οδηγήσει σε σημαντικές επιπλοκές.
Είναι γνωστό ότι μπορεί να υπάρξει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα κωλικού δεξιού νεφρού και οξείας σκωληκοειδίτιδας.11 Στην παρούσα περίπτωση και λόγω του ιστορικού νεφρολιθίασης, η πριν από την εισαγωγή συμπτωματολογία αποδόθηκε σε κωλικό του δεξιού νεφρού, για τον οποίο ο ασθενής αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με αντιφλεγμονώδη σκευάσματα και αντιβίωση. Αυτή η καθυστέρηση οδήγησε στη ρήξη της σκωληκοειδούς, στη φλεγμονή της οποίας ουσιαστικά οφείλονταν τα συμπτώματα. Όταν, τριάντα ημέρες αργότερα, ο ασθενής χειρουργήθηκε, τα ευρήματα ήταν τόσο τυπικά φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, ώστε δεν υπήρξε καμία αμφιβολία για την αιτιολογία της νόσου. Ο αποφραγμένος ουρητήρας και οι αυξημένες πιέσεις στο πυελοκαλυκικό σύστημα οδήγησαν τελικά σε ρήξη των νεφρικών καλύκων και στο σχηματισμό ενός περινεφρικού επιμολυσμένου ουρινώματος, η διάγνωση του οποίου τέθηκε με τη CT κοιλίας. Η ανεύρεση, κατά την κυστεοσκόπηση, λίθων ως αιτίου της απόφραξης του ουρητήρα ήταν ανακουφιστική για το χειρουργό, καθώς αποκλείστηκε έτσι η πιθανότητα κάκωσης του ουρητήρα κατά την εργώδη σκωληκοειδεκτομή που είχε προηγηθεί.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συμπτωματολογία του ασθενούς (πυρετός, άλγος δεξιάς κοιλίας, λευκοκυττάρωση) και οι δυσκολίες κλινικής εκτίμησης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο θα μπορούσαν να επικεντρώσουν τη διαγνωστική σκέψη σε επιπλοκές από την πρόσφατη χειρουργική επέμβαση.
Η έγκαιρη διάγνωση του ουρινώματος και η άμεση αντιμετώπισή του με τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα και χορήγηση αντιβιοτικών ήταν θεραπευτικά επαρκής, ενώ η καθυστέρηση στη διάγνωση θα μπορούσε να οδηγήσει στην ανάπτυξη οπισθοπεριτοναϊκού αποστήματος.
Η ύπαρξη διπλής παθολογίας, παρά το ότι αποτελεί σπάνια κατάσταση, πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαγνωστική σκέψη του θεράποντα ιατρού. Αν και τα πλέον πιθανά αίτια θα πρέπει να διερευνώνται και να αντιμετωπίζονται πρώτα, η πιθανότητα ύπαρξης διπλής παθολογίας δεν θα πρέπει να αποκλείεται.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
