Τελ. ενημέρωση:
   01-Oct-2000
 

Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(1), Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2000, 71-74

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα από Salmonella enteritidis

Α. ΜΙΧΑΗΛ,1 Σ.Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ,1 Α. ΑΝΔΡΟΥΛΑΚΗΣ,2 Σ.Ι. ΧΑΤΖΗΓΙΑΝΝΗΣ1
1Β' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική,
2Κρατική Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΠΝΑ

Λέξεις ευρετηρίου: Ενδοκαρδίτιδα, Salmonella enteritidis

Η λοίμωξη με Salmonella enteritidis, με ή χωρίς εκδηλώσεις γαστρεντερίτιδας, επιπλέκεται σπανιότατα από ενδοκαρδίτιδα.1,2 Η απουσία εκδηλώσεων από το πεπτικό σύστημα μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση και τη χορήγηση της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής, με αποτέλεσμα την καταστροφή της προσβεβλημένης βαλβίδας και την ανάγκη χειρουργικής αντικαταστάσεώς της, εφόσον αυτή είναι εφικτή και διενεργηθεί εγκαίρως.

Περιγράφεται περίπτωση ασθενούς με οξεία ενδοκαρδίτιδα από S. enteritidis σε έδαφος προϋπάρχουσας υποκλινικής ασβεστώσεως της μιτροειδούς βαλβίδας. Λόγω της απουσίας εκδηλώσεων από το γαστρεντερικό σύστημα δημιουργήθηκαν προβλήματα διαφορικής διαγνώσεως, ενώ, εκτός από την κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή, απαιτήθηκε παραπομπή για αντικατάσταση της προσβεβλημένης βαλβίδας. Ατυχώς, η εξέλιξη ήταν θανατηφόρος.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Γυναίκα, 71 ετών, αγρότισσα, 18 ημέρες πριν από την εισαγωγή της στην Κλινική μας παρουσίασε αιφνιδίως πυρετό 39,9 °C, με ρίγος και άλγος στην οσφύ. Πριν από 15 ημέρες εισήχθη σε άλλο Νοσοκομείο, όπου σε 3 καλλιέργειες αίματος απομονώθηκε ευαίσθητη στα αντιβιοτικά Salmonella enteritidis. Η ασθενής έλαβε διαδοχικώς σιπροφλοξασίνη 500 mg δύο φορές ημερησίως από το στόμα για 6 ημέρες, σιπροφλοξακίνη 750 mg δύο φορές ημερησίως ενδοφλεβίως για 3 ημέρες και ιμιπενέμη-σιλαστατίνη για μία ημέρα. Η ασθενής υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας, που δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Λόγω μη υφέσεως του πυρετού, η ασθενής διακομίστηκε στο Νοσοκομείο μας.

Από το ατομικό αναμνηστικό αναφερόταν αρτηριακή υπέρταση από 5ετίας, για την οποία ελάμβανε, περιοδικά, αγωγή με διουρητικά. Δεν κάπνιζε, ενώ από έτη έπινε 1–2 ποτήρια κρασί ημερησίως.

Από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώθηκαν αρτηριακή πίεση 130/80 mmHg, σφύξεις 88/min, θερμοκρασία 38,3 °C και στην εστία ακροάσεως της μιτροειδούς βαλβίδας ολοσυστολικό φύσημα εντάσεως 2/6.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν τα εξής: Hct 32,4%, Hb 10,4 g/dL, MCV 89 fL, MCH 29 pg, MCHC 32 g/dL, λευκά αιμοσφαίρια 10100/mm3 (πολυμορφοπύρηνα 53%, λεμφοκύτταρα 35%, μεγάλα μονοπύρηνα 9%), αιμοπετάλια 516.000/mm3, ΤΚΕ 97 mm/ώρα, γλυκόζη 94 mg/dL, ουρία 37 mg/dL, κρεατινίνη 1,2 mg/dL, LDH 217 IU/L, CPK 68 IU/L, SGOT 29 IU/L, SGPT 29 IU/L, ALP 51 IU/L, γGT 19 IU/L, ολική χολερυθρίνη 0,8 mg/dL, άμεση χολερυθρίνη 0,21 mg/dL, αμυλάση 47 IU/L, ολικά λευκώματα 6,5 g/dL, λευκωματίνη 3,8 g/dL, χοληστερίνη 273 mg/dL, τριγλυκερίδια 104 mg/dL, Νa 138 mEq/L, K 5,4 mEq/L, Ca 9,2 mg/dL, PT 12,8 sec (INR 1,02), aPTT 34,8 sec, ινωδογόνο 490 mg/dL, FS (+), DD 4, CRP 5,3 mg/dL, Ra-test (-), ανοσοσυμπλέγματα (-), συμπλήρωμα (ολικό, C3 και C4) κ.φ., Widal ΤΟ 1/400, TH 1/320, anti-HIV (-). Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων: λευκωματίνη 40,1%, α1 6,1%, α2 14,4%, β 17%, γ 22,5%. Η ηλεκτροφόρηση της αιμοσφαιρίνης ήταν φυσιολογική και η δοκιμασία δρεπανώσεως αρνητική. Στη γενική ούρων ανευρέθηκαν πυοσφαίρια 18–20 κ.ο.π. και ερυθρά 40–42 κ.ο.π. Η καλλιέργεια ούρων και κοπράνων ήταν αρνητικές και το ηλεκτροκαρδιογράφημα φυσιολογικό. Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε ελίκωση-ασβέστωση της αορτής και υπεραιμία των πνευμόνων.

Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς αποκάλυψε την ύπαρξη πιθανού μορφώματος στην οπίσθια γλωχίνα της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνυπήρχε μικρή διάταση του αριστερού κόλπου και ασβέστωση των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας, του μιτροειδικού δακτυλίου και των πτυχών της αορτής.

Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα ανέδειξε την ύπαρξη μικρής εκβλαστήσεως στην κολπική επιφάνεια της οπισθίας γλωχίνας της μιτροειδούς (εικ. 1). Η εξέταση επιβεβαίωσε τη μικρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας ήταν φυσιολογική. Με το υπερηχογράφημα Doppler ανιχνεύθηκε μικρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η βυθοσκόπηση ήταν φυσιολογική, ενώ στο σπινθηρογράφημα οστών δεν διαπιστώθηκε εκλεκτική πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου. Η ασθενής τέθηκε σε ενδοφλέβια αγωγή με σιπροφλοξακίνη 600 mg δύο φορές ημερησίως, κεφτριαξόνη 2 g δύο φορές ημερησίως και αμικασίνη 1 g ημερησίως. Από τη 10η ημέρα νοσηλείας η ασθενής εμφάνιζε δύσπνοια στην προσπάθεια, ενώ μέχρι τη 18η ημέρα παρουσίαζε πυρετό (>37,8 °C). Τη 18η ημέρα, η ασθενής εμφάνισε απότομη επιδείνωση της δύσπνοιας, που υποχώρησε με τη λήψη διουρητικών και αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων. Το καρδιακό φύσημα ήταν σημαντικά εντονότερο και ακουγόταν κυρίως αριστερά παραστερνικά. Διενεργήθηκε εκ νέου διοισοφάγειο υπερηχογράφημα, που ανέδειξε σημαντική μεγέθυνση της εκβλαστήσεως, με μήκος μεγαλύτερο από 2 cm (εικ. 2). Αποφασίστηκε η άμεση εκτέλεση καρδιακού καθετηριασμού και χειρουργικής αντικαταστάσεως της μιτροειδούς βαλβίδας. Ατυχώς, η ασθενής κατέληξε λόγω πνευμονικού οιδήματος, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου εμβολικής αιτιολογίας και καρδιογενούς καταπληξίας πριν προλάβει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

ΣΧΟΛΙΟ

Οι περισσότεροι ασθενείς με non-typhi σαλμονέλωση παρουσιάζουν αυτοπεριοριζόμενη οξεία γαστρεντερίτιδα.1,2 Ωστόσο, παρατηρείται βακτηριαιμία σε ποσοστό 2–5% (σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς 40–80%), η οποία μπορεί να επιπλακεί από εξωεντερικές επιπλοκές (οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, χολοκυστίτιδα, ουρολοίμωξη, σπληνικό απόστημα, μηνιγγίτιδα, αρτηρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα κ.λπ.). Σπανίως, η βακτηριαιμία μπορεί να μη συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις από το πεπτικό σύστημα προκαλώντας προβλήματα διαφορικής διαγνώσεως. Τα στελέχη της Salmonella παρουσιάζουν τάση προσκολλήσεως στο κατεστραμμένο ενδοθήλιο, με αποτέλεσμα την πρόκληση αρτηρίτιδας και ενδοκαρδίτιδας.3 Το 14% των ατόμων άνω των 65 ετών με ενδοκαρδίτιδα παρουσιάζουν ασβεστοποιημένες εκφυλιστικές βαλβιδικές βλάβες, όπως η ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου, και συνεπώς αυξημένο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας.2,4 Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση της απομονώσεως της Salmonella enteritidis5,6 και ενώ το 1980 αποτελούσε το 6% όλων των οροτύπων σαλμονέλας, το 1990 ήταν ο πιο συχνός ορότυπος στις ΗΠΑ. Όμως, η πρόκληση οξείας ενδοκαρδίτιδας από Salmonella enteritidis είναι πολύ σπάνια,1,2,7 ακόμη και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.8

Η ασθενής μας δεν παρουσίασε συμπτώματα οξείας γαστρεντερίτιδας κατά τη λοίμωξη με τη Salmonella enteritidis. Η προϋπάρχουσα υποκλινική ασβέστωση της μιτροειδούς βαλβίδας αποτέλεσε πιθανότατα τον προδιαθεσικό παράγοντα για την εγκατάσταση της σαλμονέλας και την πρόκληση οξείας ενδοκαρδίτιδας, που οδήγησε σε καταστροφή της βαλβίδας.

Η ευαισθησία των στελεχών Salmonella στα αντιβιοτικά είναι σημαντική για τη θεραπεία των εξωεντερικών λοιμώξεων. Η αυξημένη αντιμικροβιακή ανοχή σε ασφαλή, αποτελεσματικά και φθηνά αντιβιοτικά (αμπικιλίνη, κοτριμοξαζόλη) απαιτεί τη χορήγηση κεφαλοσπορινών γ΄ γενεάς και κινολονών.9–11 Η ενδεικνυόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία της οξείας ενδοκαρδίτιδας από Salmonella δεν είναι γνωστή. Η εξαίρετη in vitro δραστικότητα των φλουοροκινολονών εναντίον των ευαίσθητων στελεχών και η αξιοσημείωτη ενδοκυττάρια διήθησή τους12 τις καθιστούν αντιβιοτικούς παράγοντες εκλογής για λοιμώξεις από Salmonella με ή χωρίς την προσθήκη αμινογλυκοσίδης ή και β-λακτάμης.13,14

Η οξεία ενδοκαρδίτιδα από Salmonella enteritidis μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση της βαλβίδας ή του δακτυλίου ή σε αποστήματα του διαφράγματος, που δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν μόνο με τη χορήγηση αντιβιοτικών. Η καθυστέρηση της διαγνώσεως της σπάνιας αυτής μορφής οξείας ενδοκαρδίτιδας είναι συνήθης, οπότε απαιτείται εφαρμογή συνδυασμού χορηγήσεως αντιβιοτικών και χειρουργικής επεμβάσεως για την αντιμετώπισή της.2 Η ασθενής μας, παρά τη χορήγηση της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής και ενώ το στέλεχος της σαλμονέλας ήταν πολύ ευαίσθητο, παρουσίασε προοδευτικώς επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια λόγω καταστροφής της μιτροειδούς βαλβίδας, που επέβαλε την αντικατάστασή της. Ατυχώς, η εξέλιξη ήταν θανατηφόρος πριν η ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Συμπερασματικώς, η Salmonella enteritidis αποτελεί σπάνιο αίτιο οξείας ενδοκαρδίτιδας. Όταν η διάγνωση καθυστερήσει, η χορήγηση αντιβιοτικών είναι ενδεχόμενα αναγκαίο να συνδυαστεί με χειρουργική αντικατάσταση της προσβεβλημένης βαλβίδας. Η εξέλιξη της ενδοκαρδίτιδας μπορεί να είναι θανατηφόρος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. KEUSCH G. Salmonellosis. In: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D et al (eds) Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. McGraw Hill, New York, 1998:950–956
  2. KAYE D. Infective endocarditis. In: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D et al (eds) Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. MacGraw Hill, New York, 1988:785–791
  3. MEERKIN D, YINNON A, MUNTER G, SHEMESH O, HILLER N, ABRAHAM A. Salmonella mycotic aneurysm of the aortic arch: case report and review. Clin Infect Dis 1995, 21:523–528
  4. KAYE D. Changing pattern of infective endocarditis. Am J Med 1985, 78:157–162
  5. ISHU B, KOEHLER J, LEE L, RODRIGUE D, BRENNER F, BLAKE P ET AL. Outbreaks of Salmonella enteritidis infections in the United States 1985–1991. J Infect Dis 1994, 169:547–552
  6. HENNESSY T, HEDBERG G, SLUTSKER L, WHITE K, BESSER-WIEK J, FELDMAN J ET AL. A national outbreak of Salmonella enteritidis infections from ice-cream. N Engl J Med 1996, 334:1281–1286
  7. HOGEVIC H, OLAISON L, ANDERSSON R. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. Medicine 1995, 74:324–339
  8. UERRERO MLF, RAMOS JM, NUNEZ A, CUENCA M, DE GORGOLAS M. Focal infections due to non-typhi Salmonella in patients with AIDS: Report of 10 cases and review. Clin Infect Dis 1997, 25:690–697
  9. GUERRERO M, PEREA R, MORCILLO C, ROBLAS R, GORGOLAS M. Treatment of experimental endocarditis due to ampicillin-susceptible or ampicillin-resistant Salmonella enteritidis. Antimicrob Agents Chemother 1996, 40:1589–1593
  10. LEE L, PUHR N, MALONEY K, BEAN N, TAUXE R. Increase in antimicrobial-resistant Salmonella infections in the United States. J Infect Dis 1994, 170:128–134
  11. MACDONALD K, COHEN M, HARGRETT-BEAN N, WELLS J, PUHR N, COLLIN S ET AL. Changes in antimicrobial resistance of Salmonella isolated from humans in the United States. JAMA 1987, 258:1496–1499
  12. EASMON C. Protective effects of ciprofloxacin in a murine model of Salmonella infection. Am J Med 1987, 82:71–72
  13. GOERRE S, MALINVERNI R, AESCHBACHER B. Successful conservative treatment of non-typhoid Salmonella endocarditis involving a bioprosthetic valve. Clin Cardiol 1998, 21:368–370
  14. GUERRERO M, PEREA R, RODRIGO J, GARCIA A, JUSDADO J, RINCON J. Infectious endocarditis due to non-typhi Salmonella in patients infected with human immunodeficiency virus. Report of two cases and review. Clin Infect Dis 1996, 22:853–855

 

© 2000, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής